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醫(yī)院作為提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體,其服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾生命健康。隨著居民收入水平的提高和健康意識(shí)的增強(qiáng),人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也日益提高。因此,建立科學(xué)合理的醫(yī)院績(jī)效考核與核算體系,全面評(píng)價(jià)醫(yī)院運(yùn)行質(zhì)量,對(duì)保證醫(yī)療服務(wù)水平、推動(dòng)醫(yī)療體制改革具有重要意義。當(dāng)前,我國(guó)正處于醫(yī)療體制改革的深化時(shí)期,《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》強(qiáng)調(diào)要建立統(tǒng)一的公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系。優(yōu)化完善醫(yī)院績(jī)效考核與核算,將有助于推進(jìn)醫(yī)療管理科學(xué)化進(jìn)程,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1 醫(yī)院績(jī)效考核與核算體系重要性

1.1 推動(dòng)醫(yī)院治理體系與治理能力現(xiàn)代化

醫(yī)院績(jī)效考核與核算體系的建立,有助于規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理,完善醫(yī)院的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)。通過(guò)引入考核與核算機(jī)制,可以加強(qiáng)過(guò)程監(jiān)控,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)院治理體系的優(yōu)化升級(jí)。同時(shí),績(jī)效考核也能促使醫(yī)院加大治理能力建設(shè),通過(guò)培訓(xùn)、引進(jìn)人才等方式,優(yōu)化配置醫(yī)院管理與服務(wù)資源,提升醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)的能力。醫(yī)院績(jī)效考核與核算機(jī)制的應(yīng)用,使醫(yī)院治理向著規(guī)范化、精細(xì)化的方向發(fā)展,治理能力能得到顯著提高。

1.2 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)院績(jī)效考核與核算體系的實(shí)施,使醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量得以量化,可以衡量不同科室、不同醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)指標(biāo),并與預(yù)設(shè)目標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。這為醫(yī)院確定服務(wù)短板,分類施策提供了依據(jù)。醫(yī)院可以針對(duì)考核結(jié)果較差的環(huán)節(jié)和人員,采取培訓(xùn)、過(guò)程改進(jìn)等措施,持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程,提升醫(yī)療安全性。同時(shí),考核結(jié)果與醫(yī)院薪酬、職稱評(píng)定掛鉤,這將激勵(lì)醫(yī)生全面提升醫(yī)療服務(wù)能力。因此,醫(yī)院績(jī)效考核與核算體系的建立,將直擊醫(yī)療服務(wù)的痛點(diǎn),促使醫(yī)院提供更加安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。

1.3 促進(jìn)行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展

醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重要組成部分,其自身的發(fā)展質(zhì)量對(duì)整個(gè)行業(yè)發(fā)展會(huì)產(chǎn)生重要影響。醫(yī)院績(jī)效考核與核算機(jī)制的實(shí)施,使醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理更加透明,也為政府相關(guān)部門評(píng)估行業(yè)發(fā)展?fàn)顩r、制定政策提供了數(shù)據(jù)支撐?？己伺c核算結(jié)果可以顯示問(wèn)題醫(yī)院,也可以顯示經(jīng)營(yíng)效率較高、服務(wù)質(zhì)量較好的典型醫(yī)院。這為政府指導(dǎo)行業(yè)發(fā)展方向,落實(shí)政策舉措提供參考。此外,考核與核算機(jī)制的應(yīng)用有利于形成行業(yè)發(fā)展的良性競(jìng)爭(zhēng),激勵(lì)各醫(yī)院提升自身軟、硬件建設(shè),使醫(yī)療服務(wù)能力得到全面提高。醫(yī)院績(jī)效考核與核算體系,將會(huì)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)實(shí)現(xiàn)由規(guī)模擴(kuò)張向質(zhì)量提升的轉(zhuǎn)變,促進(jìn)行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

2 醫(yī)院績(jī)效考核與核算體系的現(xiàn)狀

2.1 考核內(nèi)容狹窄,指標(biāo)設(shè)置脫離實(shí)際

當(dāng)前醫(yī)院績(jī)效考核內(nèi)容側(cè)重經(jīng)濟(jì)效益和業(yè)務(wù)量等量化指標(biāo),沒(méi)有充分體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的考核要求。部分醫(yī)院為了完成考核任務(wù),片面追求利益指標(biāo),擴(kuò)大檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目,過(guò)度使用抗生素和靜脈輸液,增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)有考核指標(biāo)也存在脫離基層醫(yī)院實(shí)際的問(wèn)題。如要求基層醫(yī)院開展某些高難度手術(shù),這不僅超出了醫(yī)院的能力范圍,也增加了醫(yī)療事故的發(fā)生概率。現(xiàn)有考核指標(biāo)的設(shè)置沒(méi)有考慮到不同規(guī)模醫(yī)院的實(shí)際情況,無(wú)法客觀全面地反映醫(yī)院的運(yùn)行管理情況。

2.2 考核標(biāo)準(zhǔn)缺乏彈性,動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制不健全

目前醫(yī)院考核評(píng)價(jià)體系存在“一刀切”的問(wèn)題,未能考慮到區(qū)域發(fā)展不平衡的差異性。發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院在資金、技術(shù)、人才等方面優(yōu)勢(shì)明顯,考核要求與中西部地區(qū)醫(yī)院一致,難以體現(xiàn)公平。這對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院形成了過(guò)高的考核壓力。一些醫(yī)生為完成考核指標(biāo),存在過(guò)度檢查、過(guò)度用藥的問(wèn)題?，F(xiàn)有醫(yī)院考核標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有考慮地區(qū)差異,也沒(méi)有相應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,這在一定程度上制約了中西部地區(qū)醫(yī)療水平的提高。

2.3 考核方法單一,缺乏程序化指引

當(dāng)前醫(yī)院績(jī)效考核主要采用定量指標(biāo)的考評(píng)方法,這種考核方式存在一定的不足。具體來(lái)說(shuō),現(xiàn)行考核主要依靠每年末的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)比,缺乏全過(guò)程的監(jiān)控和指導(dǎo)?？己酥幸矝](méi)有明確的程序性指引文件,操作上依賴個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷。這很容易造成考核結(jié)果的偶然性。而過(guò)分追求完成定量指標(biāo),可能導(dǎo)致醫(yī)院忽視病人的實(shí)際需求,犧牲了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。此外,定量考核指標(biāo)的科學(xué)性和適用性也有待進(jìn)一步優(yōu)化?？傮w上,現(xiàn)行醫(yī)院考核機(jī)制和方法比較單一,缺乏系統(tǒng)性的方法論指導(dǎo),這是值得完善的方面。

2.4 監(jiān)管與反饋機(jī)制不完善

在醫(yī)院績(jī)效考核過(guò)程中,部分醫(yī)院存在通過(guò)虛假報(bào)告數(shù)據(jù)來(lái)達(dá)到考核指標(biāo)的情況。但是由于缺乏有效的監(jiān)管和反饋機(jī)制,使得數(shù)據(jù)造假行為難以被發(fā)現(xiàn)。具體來(lái)說(shuō),監(jiān)管部門沒(méi)有建立常態(tài)化的核查監(jiān)督機(jī)制,信息反饋也不是實(shí)時(shí)的。一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,后續(xù)的處置措施也比較模糊。這種不健全的監(jiān)管機(jī)制嚴(yán)重影響了考核結(jié)果的真實(shí)性和公信力。對(duì)數(shù)據(jù)造假行為缺乏有力制約,減弱了考核結(jié)果的指導(dǎo)作用。這需要通過(guò)健全法規(guī)和監(jiān)管流程來(lái)加以完善。

2.5 信息系統(tǒng)支持能力偏弱,數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析落后

當(dāng)前,大部分醫(yī)院信息化建設(shè)還比較薄弱,信息系統(tǒng)支持能力偏弱。醫(yī)院無(wú)法有效匯聚涵蓋質(zhì)量、效率等各維度的數(shù)據(jù),難以建立統(tǒng)一精細(xì)的信息化管理體系?？己怂钄?shù)據(jù)主要依賴人工收集整理,工作量大且效率低。同時(shí),醫(yī)院也缺乏專業(yè)的信息分析人才,很難從數(shù)據(jù)中提煉并生成考核決策需求的各類分析報(bào)告。信息系統(tǒng)建設(shè)的短板已經(jīng)成為制約醫(yī)院科學(xué)考核與精細(xì)化管理的重要因素。

3 醫(yī)院績(jī)效考核與核算體系的優(yōu)化建議

3.1 豐富考核內(nèi)容,細(xì)化服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

醫(yī)院考核需重點(diǎn)把握體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的關(guān)鍵指標(biāo)?？梢栽诂F(xiàn)有考核指標(biāo)基礎(chǔ)上,新增評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的指標(biāo),如患者平均住院日、搶救成功率、再入院率等,能夠量化醫(yī)療服務(wù)效率與效果。還可加入醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、患者滿意度調(diào)查等指標(biāo),能更直接地反映醫(yī)療安全與服務(wù)質(zhì)量。提高這些質(zhì)量和風(fēng)險(xiǎn)控制類指標(biāo)的權(quán)重,可以引導(dǎo)醫(yī)院重視質(zhì)量提升和風(fēng)險(xiǎn)防控。

現(xiàn)行考核指標(biāo)過(guò)于離散,可以進(jìn)一步優(yōu)化指標(biāo)體系的架構(gòu),形成相對(duì)完整的質(zhì)量管理要素體系。比如按照結(jié)構(gòu)(條件與資源)、過(guò)程(臨床路徑)、結(jié)果(效果)等要素設(shè)定質(zhì)量管理維度,再細(xì)分充實(shí)具體的質(zhì)量考核指標(biāo),使其覆蓋醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程。這更符合質(zhì)量管理的內(nèi)在邏輯。

不同醫(yī)院、不同科室可制定相應(yīng)的質(zhì)量管理規(guī)范,提供詳盡的服務(wù)流程和質(zhì)量要求,使評(píng)價(jià)更加量化、細(xì)致。還可以研究引入定性描述指標(biāo),由第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)開展?jié)M意度測(cè)評(píng)、過(guò)程評(píng)估等,形成質(zhì)性反饋。這些舉措的實(shí)施,將使醫(yī)院質(zhì)量考核真正具備指導(dǎo)意義,推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到全面提升。

3.2 建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,保證考核指標(biāo)適用性

建立科學(xué)合理的考核指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,使其能夠匹配醫(yī)療制度改革和技術(shù)發(fā)展的需要,是優(yōu)化完善醫(yī)院考核的當(dāng)務(wù)之急。第一,應(yīng)建立常態(tài)化的考核指標(biāo)評(píng)估機(jī)制,形成固定的指標(biāo)體系更新迭代節(jié)奏,如每?jī)赡觊_展一次重點(diǎn)評(píng)估,每五年進(jìn)行全面調(diào)整等。評(píng)估時(shí)采取廣泛征求意見的方式,由政府主管部門牽頭,醫(yī)院代表、行業(yè)專家組成指標(biāo)評(píng)估專家?guī)?評(píng)估過(guò)程記錄透明。還可提供網(wǎng)上平臺(tái),公眾參與指標(biāo)評(píng)價(jià)建議。指標(biāo)調(diào)整的周期、幅度等要適度,既保證考核指標(biāo)與時(shí)俱進(jìn),也考慮醫(yī)院準(zhǔn)備與適應(yīng)調(diào)整的成本。第二,建立區(qū)域差異化和分類型的指標(biāo)調(diào)整機(jī)制。不同區(qū)域和不同類型醫(yī)院(如綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院等)發(fā)展水平存在差距,考核指標(biāo)不宜一概而論?？梢灾贫▍^(qū)域調(diào)整系數(shù),對(duì)中西部等欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院的某些考核指標(biāo)適當(dāng)降低標(biāo)準(zhǔn)。也可針對(duì)縣級(jí)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),減少考核指標(biāo)項(xiàng)目。這能充分考慮發(fā)展實(shí)際,促進(jìn)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展。第三,應(yīng)建立臨時(shí)性考核指標(biāo)的設(shè)置機(jī)制,尺度較大的醫(yī)改政策落地后,允許設(shè)置1-2年的臨時(shí)性指標(biāo),引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)改要求。同時(shí),技術(shù)快速迭代的領(lǐng)域也可設(shè)置臨時(shí)指標(biāo),促進(jìn)醫(yī)院積極采用新技術(shù)、新服務(wù)模式。這種彈性調(diào)整,能保證考核指標(biāo)與醫(yī)療發(fā)展步伐基本匹配。

3.3 規(guī)范考核流程,完善配套制度

要規(guī)范醫(yī)院考核,減少考核誤差,就必須建立系統(tǒng)化的考核流程和完備的制度保障。這需要從考核全流程入手,嚴(yán)格過(guò)程管理,也需要補(bǔ)齊制度短板,形成科學(xué)規(guī)范的考核機(jī)制。

可以在年初制定考核工作計(jì)劃,提前下達(dá)考核通知,明確考核內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)與方法,讓醫(yī)院有充分準(zhǔn)備。然后在年中啟動(dòng)自評(píng)環(huán)節(jié),要求醫(yī)院匯總上年工作數(shù)據(jù),自我評(píng)分并提交考核報(bào)告。接著由省級(jí)衛(wèi)生部門組織專家考核組對(duì)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考察或遙距評(píng)議,必要時(shí)抽查原始數(shù)據(jù),避免舞弊情形。最后由考核專家組綜合各項(xiàng)指標(biāo)打分確定等級(jí),并制定考核反饋意見,供醫(yī)院改進(jìn)。建立這種分階段、逐步推進(jìn)的考核流程,有助于規(guī)范操作,也使考核更科學(xué)、公正。其次,必須形成配套制度保障。如建立考核委員會(huì)負(fù)責(zé)制定考核方案,提供指標(biāo)體系、評(píng)價(jià)方法、操作流程等指導(dǎo)文件,減少考核隨意性。并建立考核廉政紀(jì)律和違規(guī)責(zé)任追究制度,通過(guò)事前申報(bào)、事后審計(jì)等措施杜絕舞弊行為。此外,健全結(jié)果反饋和回訪機(jī)制也很關(guān)鍵,要求醫(yī)院針對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定整改計(jì)劃,并接受回訪檢查,這可促進(jìn)考核結(jié)果的落實(shí)。只有流程規(guī)范化和制度完備化并舉,才能使醫(yī)院考核真正科學(xué)、公平、實(shí)效。

3.4 強(qiáng)化全過(guò)程監(jiān)管,確保考核公正公平

考核部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的日常監(jiān)督,開展定期實(shí)地檢查或遙距審核,核實(shí)醫(yī)院上報(bào)的數(shù)據(jù)真實(shí)有效。如對(duì)業(yè)務(wù)量較大的科室抽查病案,驗(yàn)證統(tǒng)計(jì)信息的準(zhǔn)確性;對(duì)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)實(shí)行雙重審計(jì)制度,避免虛報(bào)虛增。監(jiān)管部門應(yīng)建立受理舉報(bào)渠道,一旦發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)造假,立即核查并按規(guī)定處理。只有全程跟蹤考核數(shù)據(jù)的生成,才能有效減少舞弊行為。第二,必須建立考核全過(guò)程存檔制度,留存原始數(shù)據(jù),以供核查查詢。醫(yī)院要妥善保管病案、檢查單、財(cái)務(wù)憑證等原始考核記錄,同時(shí)考核部門也應(yīng)建立第三方數(shù)據(jù)存儲(chǔ)機(jī)制,實(shí)現(xiàn)考核全過(guò)程數(shù)據(jù)的外部存檔保全。加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理,既可支撐監(jiān)管,也確?？己私Y(jié)果科學(xué)性,維護(hù)考核公信力。

第三,必須建立考核失信責(zé)任追究制度,對(duì)數(shù)據(jù)造假的單位和個(gè)人實(shí)施懲戒。要明確不同情形的處分措施,如評(píng)定為不合格、通報(bào)批評(píng)、良好醫(yī)德分減扣等,切實(shí)形成威懾。同時(shí)還應(yīng)加大結(jié)果運(yùn)用頻次,嚴(yán)重失信者在一定期限內(nèi)取消評(píng)優(yōu)資格等,讓守信成本低于違規(guī)成本。只有形成自覺(jué)守信動(dòng)力,醫(yī)院考核的權(quán)威性才能夠確立。

3.5推進(jìn)信息化建設(shè),增強(qiáng)數(shù)據(jù)支持能力

加快推進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè),實(shí)現(xiàn)醫(yī)院核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)的全面電子化和網(wǎng)絡(luò)化。各類數(shù)據(jù)要求由信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)電子采集、匯總、共享應(yīng)用,并與考核指標(biāo)體系對(duì)接匹配。如病案系統(tǒng)、藥庫(kù)系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)等要與績(jī)效考核系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接。使考核所需數(shù)據(jù)能夠自動(dòng)化輸出,為考核提供高質(zhì)量的第一手?jǐn)?shù)據(jù),是信息化建設(shè)的重要內(nèi)容。通過(guò)引入專業(yè)的數(shù)據(jù)管理與分析人才,建立數(shù)據(jù)匯聚治理機(jī)制、分析模型等,形成數(shù)據(jù)挖掘與考核評(píng)價(jià)應(yīng)用體系。要從大量結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)中提煉模型化信息,生成各類宏觀監(jiān)測(cè)預(yù)警分析、專題評(píng)價(jià)分析等報(bào)告,為科學(xué)考核和醫(yī)院精細(xì)化管理決策提供有力支撐。這需要同步加強(qiáng)信息化人才隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)系統(tǒng)參數(shù)的統(tǒng)一規(guī)范,實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的互認(rèn),促進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)間的無(wú)縫對(duì)接和業(yè)務(wù)協(xié)同。完善分級(jí)信息報(bào)送機(jī)制,實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享應(yīng)用和考核監(jiān)管信息的主動(dòng)推送。這有利于更大范圍內(nèi)的醫(yī)療資源整合與優(yōu)化配置,也能服務(wù)于層級(jí)化和全國(guó)范圍的醫(yī)院考核體系建設(shè)。

總之，醫(yī)院作為基層醫(yī)療單位,肩負(fù)著維護(hù)公民健康的重任。優(yōu)化醫(yī)院績(jī)效考核與核算體系,規(guī)范醫(yī)院運(yùn)營(yíng),提高服務(wù)質(zhì)量,是推進(jìn)醫(yī)療體制改革,促進(jìn)行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措。希望相關(guān)部門進(jìn)一步完善考核指標(biāo)體系,強(qiáng)化監(jiān)管力度,推動(dòng)醫(yī)療信息化建設(shè),不斷提升醫(yī)院治理水平。

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